Exame do abdome


 Para melhor avaliação da região abdominal, o enfermeiro deve dividi-lo em quadrantes, os quais possuirão características específicas. O paciente deve estar em decúbito dorsal, porém o ideal é que o exame seja finalizado em posição ortostática, para melhor visualização de hérnias inguinais.






 INSPEÇÃO ABDOMINAL  
   A inspeção deve ser realizada de duas maneiras:

 Estática:

 Formato e suas alterações; Abaulamentos, cicatrizes e retrações; Observar a pele e anexos;
Observar circulação colateral.

 Dinâmica:

 Peristaltismo e seus movimentos; Pulsações; Respiração; Atentar para hérnias inguinais.

 Exame da Pele:

 Cicatrizes (cirúrgicas ou traumáticas) e hérnias incisionais. 

 Estrias gravídicas, da ascite, da obesidade e da doença de Cushing: ocorrem devido à rotura das fibras elásticas da derme. Mais encontradas nas fossas ilíacas e nos flancos.

 Sinal de Halstead (manchas e cianose da pele do abdome), sinal de Cullen (equimose periumbilical) e sinal de Gray-Turner (equimose nos flancos). São devidas ao acúmulo de sangue no retroperitônio e podem ser encontradas na pancreatite aguda necrohemorragicas ou gravidez tubaria rota sangrante.
Atenção! Hematomas podem estar associados a aplicação inadequada de medicações.

Atenção! Para obstruções intestinais, principalmente em pacientes oncológicos. Alterações da cicatriz umbilical:
Onfalite: sinais de infecção na cicatriz umbilical;

 Protrusão umbilical: hérnia umbilical;
Deslocamento para:
Cima: tumorações pélvicas;
Baixo: tumorações altas;
Lateral: tumorações do lado oposto ou inflamação do mesmo lado.


Ausculta: 

 OBS: diferente do sistema cardiovascular e respiratório, a ausculta deve ser o primeiro elemento a ser avaliado após a inspeção. A explicação é que a palpação ou percussão do abdome pode alterar os movimentos peristálticos. É recomendável pelo menos um minuto para cada quadrante.
 Normal:

Geralmente 2 a 3 ruídos peristálticos para cada incursão respiratória;

Aumentada: 

na obstrução intestinal mecânica ou gastroenterites acompanhadas de diarreia;

Diminuída ou ausente:

  Nos casos de obstrução intestinal por íleo paralítico (peritonites, “sofrimento” isquêmico de alça intestinal, alterações hidro eletrolíticas onde destacamos a hipopotassemia, e nas alterações ácido-básicas);

 Metálica:
 Nos casos de grande distensão abdominal (semelhante ao ruído produzido pelo lacre metálico das latas metálicas quando manipulados).
Sons audíveis no abdome 
Peristalse (quantificar e qualificar);
Sopros (vasculares ou tumorais);
Atrito (hepatoesplênicos);
Borborismos (ruídos hidroaéreos);
Batimentos cardiofetais; 
Ruídos hidroaéreos (vasculejo, patinhação, gargarejo): dependem da presença de líquidos e gases em segmentos do tubo digestivo, e do estado de tensão da parede dos órgãos.

 Os sopros abdominais ocorrem em:
Estenoses e aneurismas das artérias: aorta, ilíacas, renais e hepática.

 Insuficiência aórtica, em geral, duplo sopro relacionado ao fluxo reverso da aorta evidenciado na diástole, nas suas formas graves.

 Hipertensão porta com veia umbilical pérvia.

 Batimentos cardio fetais: podem ser evidenciados, clinicamente, à beira do leito a partir do 5o mês de gravidez. Utiliza-se o estetoscópio de Pinard, podendo ser confirmado pelo Doppler portátil. É sinal da gravidez com feto vivo, sendo a bradicardia e a taquicardia reconhecidas como sinais de sofrimento fetal.
Percussão Abdominal 


 No abdome, o som predominante à percussão é o timpânico, o que se relaciona à presença de vísceras ocas.

 Timpanismo :
O timpanismo será proporcional não só ao conteúdo destas vísceras (sólidos, líquidos e gases), como também ao grau de tensão parietal que apresentam.

 Som maciço:
O som maciço costuma ser encontrado nas vísceras sólidas e em vísceras ocas preenchidas por líquidos ou fezes.
O som maciço pode ainda estar relacionado à formação sólida ou ao acúmulo de líquidos.

 Hipertimpanismo:
O hipertimpanismo deve sempre ser relacionado à distensão gasosa das alças intestinais (fisiológica ou patológica) ou à presença de gás livre na cavidade abdominal (pneumoperitôneo).

 Macicez Abdominal:
Ascite livre reconhecida à percussão quando a ascite tem no mínimo 1.500 mL de líquido intraperitoneal.

 Com o paciente em decúbito dorsal, evidenciamos macicez no hipogástrio, fossas ilíacas e flancos com altura proporcional à quantidade do derrame (macicez de declive).

Este sinal é característico das coleções livres. Se a macicez nos flancos for devida à presença de fezes nos colos, não haverá alterações com a mudança de decúbito.

 Alguns pacientes apresentam ascite septada, onde não há macicez de decúbito e, sim, zonas maciças alternadas com timpânicas.

Nos cisto de ovário, a macicez é assinalada na parte central do abdome inferior, com timpanismo nos flancos. Nessas pacientes, o exame do abdome deve ser complementado com o toque vaginal e/ou retal para esclarecimento da tumoração pélvica.
Palpação abdominal

  Deve ser dividida em:

 Superficial:
Avaliar tensão; Sensibilidade da parede abdominal; Presença de massas, nódulos ou hérnias.

 Profunda:

 Fígado palpável; Massas; Vísceras.

 Atenção! O exame deve ser realizado com as mão aquecidas. Na palpação superficial, utiliza-se as palmas das mãos; e, na profunda, utiliza-se melhor a ponta dos dedos. Respiração profunda deve ser solicitada apenas para a palpação do fígado e baço, órgãos sob a parede costal.
Características de massas abdominais 
Forma e volume: os tumores malignos têm, geralmente, forma mais irregular que os benignos e limites mais precisos que os inflamatórios (exceto quando já há infiltração das estruturas vizinhas).

 Consistência: os tumores malignos tendem a ser mais duros. Os cistos apresentam uma consistência própria (cística). Abscessos costumam se apresentar “empastados”. O acúmulo de fezes no intestino grosso exibe consistência variável, podendo mudar de forma durante a palpação.

 Sensibilidade: massas inflamatórias costumam ser dolorosas à palpação. A aorta, mesmo sem aneurisma, quando palpada, pode ser dolorosa. Distensão de órgãos normais (cápsulas) podem torná-los extremamente dolorosos.

 Caráter pulsátil: um tumor abdominal pulsátil nos leva a pensar em aneurismas de aorta ou em tumores situados sobre a aorta que conduzem as pulsações da artéria.

 Mobilidade respiratória: evidenciada nos tumores intra peritoneais pela sua proximidade com o diafragma (fígado, baço, estômago) ou, então, tumores de outras vísceras que se encontrem aderidos a estes órgãos.

 Frêmitos: presentes em aneurisma, estenoses vasculares, fístula e irradiação de sopros nas artérias, principalmente, a aorta.

 Sinais de irritação peritoneal (descompressão dolorosa do abdome): indica uma reação localizada ou generalizada do peritônio, que ocorre desde o início da apendicite, assim como em vários processos abdominais agudos, como as anexites e a diverticulite.
Metástases: após a caracterização do tumor, devem ser pesquisadas possíveis metástases intra-abdominais (fígado, umbigo ou “prateleira pélvica”) e/ou extra-abdominais (fossa supraclavicular, pele, etc.).
                                             Principais achados clínicos  


 Dor

Pode ser típica ou atípica.

 Hipocôndrio direito: distensão da capsula hepática; queimação epigástrica: doença péptica;
em cólica: enterocolites, colo irritável, litíase renal ou menstrual; difusa, com contratura reflexa (abdome em tábua) e descompressão dolorosa: irritação peritoneal; Intensa, com irradiação: neuropática, por compressão ou estimulação nervosa por tumores, como o pancreático.

 Abdome Agudo

Atentar para a gravidade da condição e proceder a investigação necessária.
Palpar o abdome cuidadosamente;observar a peristalse em cada quadrante do abdome;
procurar peristalse visível ou metálica; observar atentamente a eliminação de gases ou sangue.

Avaliar e, se necessário, medir a temperatura retal e axilar (para comparação);
Procurar sinais de irritação peritoneal;
Reavaliar o exame clínico a cada 2 horas.
Distensão Abdominal

Deve ser sempre considerada a anatomia para interpretação.
Presença de líquidos (ascítico): o líquido tende a se acumular nas áreas de declive, mudando a forma do abdome e as características à percussão, conforme a posição do paciente.
“Gases”: ocorre nas distensões gasosas. Há aumento em todas as direções, não alterando sua forma conforme a posição.

 Encistada

Em peritonites adesivas ou nos grandes cistos de ovário. Tendem a ser mais proeminentes no sentido anteroposterior do que no transverso, ficando fixas mesmo com a mudança de posição do paciente.

 Gordura

Nos últimos anos, tem sido relacionada à síndrome metabólica, a qual corresponde a um conjunto de doenças cuja base é a resistência insulínica. Segundo os critérios brasileiros, a síndrome metabólica ocorre quando estão presentes três dos cinco critérios abaixo:

 Gravidez: 

a gravidez confere ao abdome um aspecto piriforme;

 Constipação:

relacionada à distensão em quadros de constipação crônica ou mesmo obstrução intestinal;

 Tumor: 

tumorações volumosas podem produzir distensão abdominal de forma direta (próprio tumor - ex.: carcinoma de colo ou de células normais) ou indiretamente (distensão abdominal a montante ou volumosa hidronefrose);

 Abaulamentos localizados:

podem ser evidenciados em distensão segmentar do tubo digestivo, visceromegalias de grande volume, tumores intra-abdominais, hérnias e eventrações, além de tumores retroperitoneais ou mesmo da parede abdominal.

 Abdome escavado: Pacientes emagrecidos em grau moderado. É normal nas pessoas jovens e magras.
Desnutrição intensa, diarreias crônicas com ou sem síndrome disabsortiva e/ou vômitos acentuados. Pode ocorrer na presença de aderências entre o peritônio parietal e as vísceras (ex.: tuberculose peritonial).
Síndrome anorexia caquexia oncológica.


REFERÊNCIAS

Carmagnani MIS, Fakih FT, Canteras LMS, et al. Procedimentos de Enfermagem: Guia Prático. 2a ed. Rio de Janeiro: GEN, Guanabara & Koogan; 2017 (2).

Lynn P. Manual de Habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor. Porto Alegre: Artmed; 2012.