Consiste na entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.

Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades.

 Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.a hospitalização desafia o senso de privacidade do paciente, bem como o controle da sua vida  Será preciso que o paciente abra mão, pelo menos em certo grau de parte de sua rotina. Deve depender da equipe de enfermagem para satisfazer suas necessidades fundamentais.

 Dependendo da complexidade exibida pelo problema de saúde, o paciente e sua família podem também receber treinamento, aconselhamento e ajuda para lidar com as mudanças causadas na vida diária face às mudanças no estado de saúde.

 ADMISSÃO





A admissão na unidade de enfermagem prepara o paciente para sua estadia no hospitalar. 

Seja em uma internação programada ou em uma que se siga a tratamentos de emergência, ser recebido cordialmente, encontrar um clima de trabalho organizado, eficiente e amistoso, receber atenção e instruções sobre a rotina da instituição é fundamental para trazer ao paciente e familiar confiança e tranqüilidade, principalmente se for considerado que talvez esta seja para ele uma experiência nova e que, como acontece, via de regra, com o
desconhecido, certamente ele estará tenso e inseguro, necessitando de atenção particularizada.


O paciente pode procurar o hospital por vontade própria ou à pedido da família,
por orientação médica ou ainda por causa de um processo legal diante de doenças
mentais ou infecto-contagiosas.

Para que saiba como ajudar o indivíduo é necessário que o enfermeiro conheça as
razões que o levaram ao serviço de saúde. Isto será possível através da realização de
uma entrevista detalhada, onde além de colher os dados de identificação e alguns
dados sociais, o enfermeiro informa-se sobre a 

história clínica da doença (queixa
principal, época e modo como iniciou a doença, evolução, tratamentos já realizados e
sintomas associados à doença);

 a história patológica anterior (cirurgias, alergias, 
hospitalização anterior, doenças da infância, vacinação); história familiar e funções
fisiológicas.

 É necessário que o enfermeiro realize o exame físico do paciente
enfatizando possíveis queixas. Marcas, descolorações e machucados percebidos
durante o exame devem ser anotados.


 Observe, ainda, sinais objetivos como estado
higiênico, psíquico e emocional.


Procedimentos de Admissão

  • Preparar o prontuário completo 
  • Arrumar a unidade.
  • Colocar o prontuário e a bandeja na unidade do paciente.
  • Posicionar o leito de acordo com o requerido pela condição do paciente.
  • Se o paciente necessitar equipamentos especiais ou de emergência, como
  • oxigênio ou aspiração, prepare-os para utilização.
  • Quando paciente chegar à unidade, cumprimente-o pelo nome e faça a apresentação de todas as pessoas da equipe presentes (incluindo você).
  • Procure falar de forma pausada e clara.
  • Conduzir o paciente à unidade já preparada e caso haja uma boa disposição,
  • apresente-o aos companheiros de enfermaria.
  • Revisar rapidamente o formulário de internação e as ordens dadas pelo
  • médico.
  •  Observar o motivo para a internação, restrições quanto a atividades e
  • dieta, tricotomia necessária, bem como ordens para testes diagnóstico que requeiram a coleta de amostras; e orientar o paciente quanto aos exames e tratamento a que será submetido e quanto à dieta prescrita.
  • Anotar a hora e como o paciente chegou à enfermaria.
  • Verifique os sinais vitais e, se possível, o peso e a altura.
  • Explicar a rotina do hospital. Informar ao paciente a localização das instalações sanitárias, horário das refeições, as ocasiões de medida dos sinais vitais, e fornecimento de medicações. Informar o nome do seu médico e regulamentos do hospital quanto aos horários de visitas, repouso, uso do fumo, etc.
  • Antes de deixar o quarto do paciente, verifique seu estado de conforto e segurança.
  • Avisar o serviço social, nutrição, portaria.
  • Passar a admissão no prontuário e no relatório geral de enfermagem.

Cuidados na Admissão

  • Solicitar aos familiares que aguardem na sala de espera durante os procedimentos da admissão.
  • Providenciar o banho do paciente e ajudá-lo no que for preciso.
  • Após admissão, avisar aos familiares sobre dia e hora da visita.O
  • . Após o tratamento no setor de emergência, o paciente é recebido na enfermaria junto com uma folha de admissão e prescrição redigida pelo médico. Leia esses registros e converse com a enfermeira responsável pelos cuidados dispensados ao paciente no setor de emergência, para assegurar uma continuidade do tratamento e obter mais informações a respeito da condição do paciente.
  • Em seguida registre nas anotações de enfermagem todos os tratamentos em andamento, verifique e registre os sinais vitais. Se o paciente estiver consciente e em estado razoavelmente calmo, explique as ordens do tratamento. Caso contrário seria mais apropriado postergar maiores informações.
  •  Se membros da família estiverem acompanhando o paciente, solicite que aguardem na sala de espera (*ou saguão) até que o paciente seja examinado.
  •  Permita visitas apenas quando o paciente estiver instalado na enfermaria ou apartamento.


 ALTA


Apesar de ser considerada em muitos hospitais como situação rotineira, uma alta
efetiva requer um planejamento cuidadoso e uma avaliação contínua das
necessidades do paciente durante a hospitalização.De forma ideal, o planejamento da alta deveria ser iniciado logo após a internação.


 O planejamento de alta objetiva ensina ao paciente e sua família os fatos sobre a enfermidade e os efeitos causados no seu estilo de vida; deve fornecer instruções para os cuidados em casa; comunicar instruções sobre dietas ou atividades; e explicar o propósito, os efeitos adversos e a programação do tratamento como medicamentos.
 
O planejamento também pode incluir arranjos para o transporte, cuidados de acompanhamento caso necessário, e coordenação de cuidados ambulatoriais ou domésticos para o paciente.

Ocasionalmente, o paciente ou sua família pode exigir a alta contra as
recomendações médicas. Se isso acontecer, notifique imediatamente o médico.

 Caso o médico não consiga convencer o paciente a permanecer no hospital, deverá solicitar 
ao paciente que assine um formulário de alta a pedido, isentando o hospital de
responsabilidades legais que possam advir de problemas médicos enfrentados após a
alta.

Se a presença do médico não for possível, discuta o formulário de alta com o
paciente e obtenha a sua assinatura. Se o paciente se recusar a assinar o formulário
de alta a pedido, não o detenha. Isso viola seus direitos legais. Após a saída do
paciente documente o incidente de forma mais completa possível nas anotações de
enfermagem e notifique o médico.


Procedimentos para a Alta

  • Antes do dia da alta, informar a família do paciente quanto à data e horário da alta. Se a família não conseguir arranjar transporte notificar o serviço social. (Sempre confirmar o transporte combinado no dia da alta.)
  • Realizar o plano de alta, através do qual o paciente é informado sobre: Continuidade do tratamento;
  • Utilização de medicamentos (dosagem, tempo prescrito, freqüência de
  • administração, e que reações adversas devem ser relatadas ao médico);
  • Dietas e atividades;
  • Data, horário e local da revisão ambulatorial.
  • Revisar procedimentos que o paciente ou a sua família terão que executar em
  • casa. Se necessário, demonstre os procedimentos, forneça instruções por escrito e confira o desempenho solicitando uma demonstração de retorno.
  • Verificar e registrar os sinais vitais. Notificar o médico se algum sinal estiver fora da normalidade, como uma temperatura elevada. Caso necessário, o médico pode alterar o plano de alta do paciente.
  • Ajudar o paciente a vestir-se e preparar-se para sair.
  • Recolher os objetos pessoais do paciente existentes na enfermaria.
  • Após verificar a enfermaria quanto a pertences eventualmente esquecidos, ajudar a acomodar o paciente na cadeira de rodas e acompanha-lo até a saída do hospital.
  • Após a saída do paciente retirar os lençóis do leito e notificar o serviço de higienização, para que seja feita a limpeza terminal da unidade.
  • Registrar no prontuário data e hora da alta, a condição física do paciente, instruções especiais quanto a dieta e atividade, o tipo e freqüência de procedimentos de cuidados em casa, o modo de partida e o nome da pessoa que acompanhou o paciente.
  • Providenciar os avisos de alta para a portaria e nutrição.
  • Retirar fichas e cartões de medicação e de dieta.

Objetivos do Plano de Alta


Assegurar que o paciente:
  • Entenda a enfermidade
  • Obedeça a terapia medicamentosa
  • Siga cuidadosamente a dieta
  • Gerencie seu nível de atividade
  • Entenda o tratamento
  • Reconheça a necessidade de repouso
  • Conheça possíveis complicações
  • Saiba quando deve manter acompanhamento

 Cuidados para Alta
Sempre que possível envolva a família do paciente no planejamento da alta,
para que possa haver um melhor entendimento e ajuda quanto aos
procedimentos e cuidados ao paciente.



TRANSFERÊNCIA


Quando o paciente deixa a sua unidade, mas ainda continua em tratamento, diz-se
que foi transferido.

A transferência de pacientes – seja no interior do próprio hospital ou para outra
unidade de tratamento  requer uma preparação completa, bem como uma
documentação cuidadosa. 

A preparação inclui explicar a transferência ao paciente e 
sua família, discussão da condição apresentada pelo paciente e plano de tratamento
junto à unidade ou instituição receptora, e arranjos para o transporte caso necessário.

A documentação sobre a condição do paciente antes e durante a transferência,
associada a uma comunicação adequada entre as equipes de enfermagem,
asseguram a continuidade do tratamento e fornecem uma proteção legal para o
hospital que executou a transferência e seu pessoal.


 Procedimentos para a Transferência

  • Explicar a transferência ao paciente e família.
  • Avaliar a condição física do paciente para determinar o meio de transferência, como cadeira de rodas ou maca.
  • Recolher os objetos pessoais do paciente.
  • Notificar o setor administrativo, portaria, Serviço Social e Nutrição sobre a transferência.
  • Contactar a equipe de enfermagem da unidade receptora e revisar a condição do paciente, o uso de medicamentos e plano de cuidados de enfermagem,para assegurar a continuidade do tratamento.
  • Caso a transferência seja no mesmo hospital acompanhá-lo até a unidade receptora e apresenta-lo à equipe de enfermagem.
  •  Caso a transferência seja para outro hospital verificar se o médico incluiu o
  • relatório contendo diagnóstico do paciente, resumo do tratamento, uso de medicações e cuidados especiais e ainda verificar, junto ao Serviço Social, o transporte para conduzir o paciente.
  • Retirar fichas e cartões de medicação e de dieta.
  • Providenciar a limpeza terminal da unidade.
  • Registrar no prontuário data e hora da transferência, a condição do paciente durante a transferência, o nome da unidade ou Instituição receptora e o meio de transporte utilizado.

SISTEMA DE REGISTRO - PRONTUÁRIO

É o conjunto de documentos e informações referentes a um paciente e sua
doença, escrito de modo claro e conciso durante a estada do paciente no hospital.
Composição
Capa – nº do registro, dados de identificação do paciente.

Folha de admissão hospitalar

Prescrição médica

História/Evolução clínica

Relatório de observação de enfermagem

Exames complementares

Gráfico de Sinais Vitais

Utilidades

Fornecer dados confidenciais para defesa legal de pacientes/profissionais de
saúde/ hospital;

Oferecer um meio de comunicação entre as equipes multiprofissionais;

Proporcionar a continuidade do trabalho de enfermagem;

Auxiliar no diagnóstico e tratamento do paciente;

Fornecer elementos para estudos;

Fornecer dados para a avaliação da qualidade dos serviços prestados.

Normas para Registro em Enfermagem

Utilizar letra legível, nítida, sem abreviaturas.

Realizar anotações completas e objetivas, não usar palavras como “bem”,
“mal”, “bastante”, etc.

Quando iniciar nova folha, preencher o cabeçalho com o nome completo do
paciente;

Datar, sempre, a 1ª anotação e colocar horário nas anotações subsequentes;

Anotar imediatamente após (nunca antes) a prestação de cuidados,
recebimento de informações ou intercorrências.

Não rasurar as anotações. Se errar anular colocando entre vírgulas palavras
como: digo, nulo, etc.

Evitar uso dos termos doente, paciente, cliente.

Assinar imediatamente após o final da última frase (não deixar espaço em
branco nem saltar linhas). Os alunos assinam e, após, entre parênteses,
colocam a abreviatura de aluno (AL).

Manter as folhas do prontuário sempre na ordem determinada pela rotina do
serviço.

REFERÊNCIAS 

ARAÚJO, Maria José Bezerra de. Técnicas Fundamentais de Enfermagem, 8a
edição, M. J. Bezerra de Araújo Editora LTDA., 2008, Rio de Janeiro.