Anotações de enfermagem são informações fornecidas pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico auxiliar)e escritas em relatório próprio (no prontuário).

Devem abranger as condições biopsicossociais e espirituais como assistência prestada, exames realizados, justificativa da não realização dos exames e cuidados planejados, reação do cliente frente aos tratamentos, exames e todos os fatos ocorridos com o cliente, permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados.
Tem como finalidade estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos no cuidado, servindo também de base para a elaboração do plano de assistência ao cliente.


É um documento legal, tanto para o cliente quanto para a equipe de enfermagem, referente a assistência prestada, contribuindo para a auditoria de prontuário, uma ação incorreta do profissional de enfermagem poderá ter a implicação ética e civis ou criminais; todo profissional que causar dano ao cliente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indeniza- lo contribui para o ensino e a pesquisa de enfermagem.


A Anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da SAE, pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade a assistência.
Aspectos legais do Registro de enfermagem

Os Registros de enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde fornecem respaldo legal, e consequentemente segurança,pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.

Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas civis ou criminais. Pela legislação vigente todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações inclusive tendo o dever de indeniza-lo para que possa defender de possíveis acusações poderá utilizar seus Registros como meio de prova.


O que anotar?

Uma anotação só é considerada um instrumento importante quando seu conteúdo fornece informações que facilitam a continuidade da assistência por todos os profissionais. 
Justificativas de procedimentos não realizados ( que não sejam justificativas administradas).

Segundo o Coren de (2009) as anotações de enfermagem devem ser registradas em formulário/ documentos com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.

Admissão: nome completo do cliente,data e hora da admissão, condição da chegada presença de acompanhante, condições de higiene, queixas relacionadas ao motivo da internação, procedimentos realizados e orientações prestadas, presença de alergias e doenças preexistentes.

Transferência de unidade/ setor: motivo da transferência, data e horário, setor de destino e forma de transporte , procedimentos realizados, condições de transporte , queixas e colaborador que acompanhou no transporte.
Alta: data e horário, condições de saída, procedimentos realizados, orientações prestadas e acompanhante.

Óbito: assistência prestada durante a constatação , data e horário, identificação do médico que constatou o óbito, comunicação do óbito, comunicação do óbito ao setor responsável, procedimentos pós morte e encaminhamento do corpo e nome do funcionário responsável
Dieta indicar dieta oferecida, aceitação,dieta zero, dieta por sonda( tipo de dispositivo quantidade da dieta e da hidratação , presença de resíduos gástricos), necessidades de auxílio ou não na recusa( indicar o motivo ).

Diurese: ausência ou presença, características, presença de normalidades e forma de eliminação.

Evacuação: episódios, quantidade, consistência ,via de eliminação  característica e queixas.

Higienização: tipo de banho,data e horário, ( características da pele, hiperemia, aplicação de solução para a prevenção de lesões), presença e tipo de curativo, condições do couro cabeludo e cabelo, aspecto do aparelho genital, presença de secreção, presença de drenos, cateteres ou sondas, edema, presença de próteses. Caso seja necessária a retirada anotar no prontuário.
Curativo local de lesão , características da lesão , sinais e sintomas, tipo de curativo , material prescrito e utilizado.

Dreno: local e tipo , aspecto e quantidade de líquido drenado, sinais e sintomas observados
Acessos venosos periféricos local da inserção, data e horário puncionado, tipo e número do dispositivo, motivos ou troca de retirada, sinais e sintomas.

Dor localização, características, intensidade e providências tomada


Seguir o sentido céfalo-podálico para realizar uma anotação
Intercorrências: decorrências do fato, sinais e sintomas observados, condutas tomadas ( comunicados ao enfermeiro ).




Como anotar? 

Todos os dados devem ser registrados imediatamente após a ocorrência, para não ferir a sequência dos fatos.nunca antes ou depois, obedecendo aos seguintes requisitos:

Exatidão os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou registros errados demonstram inexatidão

Brevidade toda a anotação deve ser objetiva e completa eliminar palavras desnecessária

Legibilidade a anotação deve ser legível e ser feita a caneta azul ou preta

Identificação logo após a anotação o profissional deve assinar seu nome seguido do carimbo, com nome completo , número  do Coren e função. Sendo aluno, colocar seu nome e a instituição de ensino.

A anotação de enfermagem, quando feita da forma correta, representa uma base importante para a compreensão das necessidades do paciente e uma assistência mais qualificada e eficaz. Quanto mais responsável o profissional for ao realizar o documento, mais ele contribuirá para o planejamento de cuidados e sucesso no tratamento daqueles que precisam.